Автор Анна Евкова
Преподаватель который помогает студентам и школьникам в учёбе.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ (Основные положения о фонде ОМС РФ)

Содержание:

Введение

Здоровье нации является предпосылкой социального благополучия и нормального экономического функционирования государства. Существенное влияние на здоровье населения России сегодня продолжают оказывать обстоятельства, связанные с проводимыми экономическими преобразованиями, снижением затрат на здравоохранение и т.д. Усиление социальной направленности общественного развития в современных условиях повышает роль системы здравоохранения, которая является стратегической отраслью экономики, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан.

Социально - экономические реформы, проводимые в России в последние десятилетия, привели к радикальным переменам в жизни общества. Современная экономическая ситуация диктует необходимость повышения эффективности социальной политики, концентрации усилий на решении наиболее острых социальных проблем, выработки новых механизмов реализации социальной политики, обеспечивающих более рациональное использование финансовых и материальных ресурсов.

Введение в России обязательного медицинского страхования стало первым шагом на пути реформирования системы социального страхования в целом и системы здравоохранения в частности. Создание системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации происходило в условиях глобального реформирования экономических и политических институтов государства.

Однако несмотря на сложность общественно-политической и социально-экономической ситуации, система обязательного медицинского страхования создана, развивается и полностью доказала свою значимость. В то же время, проблемы обязательного медицинского страхования еще остаются, не достаточно исследованы многие аспекты, и, как следствие, развитие обязательного медицинского страхования в нашей стране сопряжено со множеством трудностей, в том числе с дефицитом денежных ресурсов, направляемых на здравоохранение, вопросами качества оказания медицинской помощи и рационального использования финансовых ресурсов системы ОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной политики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен правительству и Федеральному Собранию РФ.

Как показывает практика, наличие средств еще не означает, что цель обязательного медицинского страхования будет достигнута.

Движение к цели затрудняет слишком большое разнообразие заболеваний и состояний застрахованных. Нужна ясность в том, сколько и каких потребностей необходимо удовлетворить за счет средств ОМС. По-другому требуются специальные способы согласования размеров средств и поставленных целей. Важнейшую роль при этом играет инструментарий планирования и прежде всего система показателей и их значений.

Актуальность темы. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.

Цель курсовой работы - изучить особенности деятельности и структуру фонда обязательного медицинского страхования.

Данная цель предполагала постановку и решение следующих задач:

- исследовать сущность обязательного медицинского страхования и особенности его функционирования;

- уточнить цели и задачи федерального фонда обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть вопросы финансирования федерального фонда обязательного медицинского страхования

- провести анализ состояния и тенденций развития фонда обязательного медицинского страхования РФ;

- раскрыть основные проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования в России.

Объектом исследования в данной курсовой работе являются, общественные отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием граждан в Российской Федерации.
При написании курсовой работы планируется использовать  нормативно-правовые акты (Конституция РФ, Гражданский Кодекс РФ, федеральные законы, регламентирующие деятельность ФОМС РФ), различные Интернет-ресурсы о деятельности фонда медицинского страхования РФ.

Глава 1. Фонды обязательного медицинского страхования РФ: структура и функции

1.1 Основные положения о фонде ОМС РФ

Система обязательного медицинского страхования направлена на реализацию прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в объеме, соответствующем Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Фонд Обязательного Медицинского Страхования создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1[1] и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Основными вопросам организации системы обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации, являются[2]:

- организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;

- координация деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разработка нормативной правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль за объемами и качеством оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году.

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

1.2 Медицинское обеспечение граждан РФ и направление его совершенствования

Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи. В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в случае потери здоровья по любой причине. Этот вид страхования связан с компенсацией расходов граждан, обусловленных получением медицинской помощи, а также иных расходов, связанных с поддержанием здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. (ст. 41 Конституции РФ[3]).

Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

В порядке, установленном Правительством Российской Федерации, осуществляется использование бюджетных средств на:

1) финансовое обеспечение закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C;

2) закупки оборудования и расходных материалов для неонатального и аудиологического скрининга[4] в учреждениях систем здравоохранения;

3) закупки лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством Российской Федерации;

4) финансовое обеспечение денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам станций (отделений) скорой медицинской помощи федеральных государственных учреждений здравоохранения, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству;

5) финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Российской академии наук и Сибирского отделения Российской академии наук, при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи, а также федеральных государственных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

6) финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации;

7) оплату расходов, связанных с лечением граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации;

8) реализацию мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях;

9) реализацию мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;

10) финансовое обеспечение мероприятий по развитию службы крови;

11) финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными государственными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства;

12) финансовое обеспечение мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями;

13) финансовое обеспечение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака;

14) финансовое обеспечение создания информационной системы в здравоохранении;

15) финансовое обеспечение мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, профилактических мероприятий;

16) финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики[5];

17) финансовое обеспечение мероприятий, направленных на дополнительную подготовку врачей;

18) реализацию комплекса мер по выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела;

19) финансовое обеспечение создания обучающих симуляционных центров;

20) финансовое обеспечение мероприятий, направленных на развитие неонатальной хирургии;

21) закупку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок.

Анализ системы медицинского страхования РФ свидетельствует, что она не отвечает потребностям населения в плане медицинского обеспечения и в обязательном порядке подлежит реорганизации, которая должна идти в направлении реализации ряда мероприятий.

К направлениям совершенствования системы медицинского страхования в РФ можно отнести:

- совершенствование законодательной базы с определением простого и понятного механизма финансирования обязательного и дополнительного медицинского страхования с передачей функций местным органам власти по формированию и расходованию средств медицинского страхования непосредственно через местные бюджеты и расширением функций предприятий в сфере обеспечения денежными выплатами работникам за счет страховых взносов;

- упрощение организационной структуры системы государственного медицинского страхования за счет расширения сети страховых компаний и гарантий со стороны государства;

- разработка единой системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках медицинского страхования;

- переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы;

- сужение сферы прямого бюджетного финансирования системы обязательного медицинского страхования;

- создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физических лиц в системе обязательного медицинского страхования с усилением роли местных бюджетов;

- разработка механизмов выравнивания финансовых возможностей регионов по финансированию медицинского страхования за счет средств бюджетов вышестоящих уровней;

- уменьшение тарифов на медицинское страхование за счет сокращения организационно-штатных структур всех уровней системы медицинского страхования;

- разработка механизмов участия юридических и физических лиц в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной защиты отдельных групп граждан;

- обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе медицинского страхования

1.3 Тенденции развития фонда обязательного медицинского страхования

Перспективы развития фондов ОМС видится реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения. В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного взноса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой программы ФОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

- отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;

- установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

- установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета;

- увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

- отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

- переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощь, не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной медицинской помощи;

- в первичной медико-санитарной помощи - сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравом социального развития России, ФФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий, таких как четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, которые могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомним, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

9. Совершенствование деятельности медицинских организаций.

В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа "деньги следуют за пациентом". Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3% по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.

Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Согласно перспективам, в структуре государственных расходов на медицинскую помощь, возрастет доля амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2009 г. до 50% в 2020 г.; медицинской помощи в дневных стационарах - с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65-70%.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

10. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать "сигналы" страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

Федеральным фондом ОМС проводится анализ накопленного положительного опыта территориальных фондов, страховых медицинских организаций по популяризации системы ОМС в целом, проведении мероприятий, направленных на ознакомление граждан с основными нормативными правовыми актами по ОМС, правах на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества.

1.4 Финансирование фондов ОМС

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц.

Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления.

Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются[6]:

- средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

-безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

1. финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

2. финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования (Схема 1):

Источника финансирования зарубежных стран

Схема 1

В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников (Схема 2):

Источники финансирования России

Платежи из бюджета

Отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд ОМС

Схема 2

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане.

Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю.

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти – ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

1.5 Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Глава 2. Фонды обязательного медицинского страхования РФ

2.1 Федеральный фонд ОМС

Деятельность федерального фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами.

Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав Фонда.

Основные роли федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства раскрывается через его функции. В целях выполнения основных задач ФОМС:

-  осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

-  выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

-  осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

-  осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

-  осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

-  вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

-  участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

-  осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

-  организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

-  изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

-  обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

-  участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

-  ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором.

К компетенции правления Федерального фонда относится решение следующих вопросов:

-  утверждение перспективных планов работы Федерального фонда; -  рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда;

-  определение направлений и порядка использования доходов Федерального фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;

-  утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

-  рассмотрение проектов базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

-  рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;

-  принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;

-  формирование ревизионной комиссии;

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

Состав правления Федерального фонда в количестве 11 человек утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

Правление возглавляет председатель, который имеет 1 заместителя. В состав правления входит по должности директор Федерального фонда. Решение правления принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления. Заседания правления проводятся не реже 1 раза в 3 месяца.

2.2 Территориальный фонд ОМС

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.   

Основными задачами ТФОМС являются:

- обеспечение реализации закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования - достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Для выполнения этих задач ТФОМС наделен рядом функций, наиболее значимые из которых следующие:

- аккумулирование финансовых средств на ОМС;

- осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

- разработка территориальных правил ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения ОМС;

- согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

- контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

Особенности формирования бюджета территориального фонда ОМС и его использования в настоящее время сталкивается с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются:

- недостаточный тариф страховых взносов;

- неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц;

- прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);

- низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС;

- неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;

- задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования;

- медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”.

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

- финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;

- формирование нормированного страхового запаса;

- финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования содержание Фонда и его филиалов;

- финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;

- приобретение медицинского оборудования для лечебно- профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования прочие расходы.

Движение финансовых средств Территориального фонда ОМС[7]:

Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.    

 Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

2.3 Основные проблемы развития фондов ОМС

В последние годы пристальное внимание российских граждан привлекает медицинское страхование. Данный вопрос так же обсуждают органы исполнительной и законодательной власти.

Обязательное медицинское страхование имеет ряд проблем, рассмотрим экономическую проблему, которая является в настоящее время одной из главных.

Недостаточное поступление денежных ресурсов в систему ОМС приводит к дисбалансу финансовых возможностей при формировании базисной программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к увеличению неформальных платежей населения.

На сегодняшний день существует острая необходимость выравнивания возможностей субъектов Федерации в реализации программы обязательного медицинского страхования, которая требует большей централизации денежных ресурсов для дальнейшего их распределения между нуждающимися в дотационных регионах.

Внедрение единого общественного налога как механизма сбора средств в системе страхования приводит с одной стороны, к росту численности собираемых в виде налога денежных ресурсов, с другой стороны, теряется сама мысль страхования: страховой взнос заменен налоговым платежом нанимателей, собственно, что ликвидирует роль людей в страховании. Застрахованные, из-за которых и затевалось врачебное страхование, ещё больше отдалились от системы, они в ней принимают участие в качестве пассивных покупателей.

Практически, в формировании денежных ресурсов медицинского страхования не принимают участие ни представители медицинских сотрудников, ни представители застрахованных. Существующий механизм распределения собранных ресурсов ничем не отличается от распределения бюджетных средств. Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

Сущностью социальной трудности медицинского страхования в нашей стране считается то, собственно, что внедрение медицинского страхования (обязательного и добровольного) не находит поддержки как среди врачей, так и среди населения. Поддерживают страхование не больше 14% медицинских работников. К тому же большая часть населения отрицательно относится к ОМС. Таким образом медицинское страхование, как метод реформирования российского здравоохранения в целом, содержит в РФ ограниченную социальную базу.

В течение десяти лет обязательное медицинское страхование в субъектах Российской Федерации развивалось и функционировало в виде нескольких моделей, обусловленных разной инфраструктурой страховщиков, собственно, что приводило к разным механизмам финансирования врачебной поддержке, оказываемой в рамках медицинского страхования. Как минимум, этих моделей было четыре:

-страховая модель;

-фондовая модель;

-смешанная модель;

-нулевая модель.

Продолжением этой проблемы является то, что такое “разнообразие" не всегда разрешало лицам, застрахованным в различных субъектах Федерации реализовать свое право на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, за пределами своего места жительства.

Любые реформации требуют информационной поддержки. В определенные исторические периоды, когда происходят значимые для общества изменения, информационная поддержка должна приобретать характер пропаганды. При этом пропаганда должна носить целенаправленный характер. В нашем случае следовало бы сосредоточить усилия на разъяснительной работе среди медицинского персонала. Но такой работы не проводится. Мировая практика свидетельствует о том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

Не оправдались надежды, о росте эффективности системы здравоохранения за счет конкуренции между врачебными организациями. Это обосновано тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения складывалась на базе основ возведения системы по уровням предоставления врачебной помощи и исключения дублирования. В итоге за 10 лет в здравоохранении остались старые основы организации предоставления врачебной помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами[8].

Не стоит оставить без внимания и тот факт, что, введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт обязательное медицинское страхование обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что в настоящее время существует множество проблем обязательного медицинского страхования:

Политическая - существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое каждый год в посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, но на данный момент политическое заключение по данному вопросу отсутствует.

Финансовая - имеющая место быть, в согласовании с Законодательством “О медицинском страховании граждан в РФ” №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования учитывает страхование неработающего населения за счет средств районных и региональных бюджетов, однако не определяет устройство финансирования такого страхования.

Социальная - врачебное страхование не находит помощи ни у населения, ни у медицинских работников. У медицинского страхования нет общественной базы.

Проблема информационной помощи - все ещё не получилось гарантировать адекватную информационную помощь процессам перехода к медицинскому страхованию, поэтому необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

Заключение

В данной курсовой работе выполнена следующая цель: анализ деятельности фондов ОМС, оценка их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации. Так же решены такие задачи, как:

1. Рассмотрены основные аспекты ОМС в Российской Федерации, такие как: его сущность и основные элементы - ОМС в стране является всеобщим для населения страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Вторым источником являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников. ОМС осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования;

2. Изучена организация работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования: ФФОМС является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Основными его задачами являются:

-финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь средств ОМС;

-обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС;

-создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории страны в рамках базовой программы ОМС;

-аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности ОМС.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - управлением и постоянно действующим исполнительным органом - Директором, который назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ.

3. Изучена организационная структуры системы ОМС и движение денежных средств.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что роль Федерального фонда обязательного медицинского страхования в финансировании расходов на здравоохранение трудно переоценить.

Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ. Медицинское страхование в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в 1991 г. в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28.06.1991г, который с течением времени претерпел значительные изменения.

В законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь.

Цель Закона – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На современном этапе развития экономических отношений государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, что представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из Фонда обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования образуется за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Не смотря на оставшиеся проблемы в данной сфере, наше государство с каждым днём старается делать всё возможное, чтобы устранить все возникшие трудности и сделать медицину более доступной, полезной и многофункциональной.

Список литературы

1. http://newinspire.ru/l/2/22/960-napravleniya-sovershenstvovaniya-sistemy-meditsinskogo-strakhovaniya-v-rf.html

2. http://government.ru/docs/34678/

3. http://www.mofoms.ru/fond/about/

4. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4089237/

5. http://www.askins.ru/index.php/medicin/91-medicina4

6. http://www.ffoms.ru/for-citizens/about-oms/

7. https://novainfo.ru/article/9344

8. https://scienceforum.ru/2015/article/2015014925

9. http://txtb.ru/42/15.html

10. https://psyera.ru/fondy-obyazatelnogo-medicinskogo-strahovaniya-v-rf_9877.htm

11. https://studopedia.ru/7_176820_fondi-oms-osnovnie-zadachi-funktsii.html

12. http://tfoms-chr.ru/InsuredCitizens/Key-questions-of-the-organization-of-the-OMS

  1. Закон РФ№1449-1 (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_90/)

  2. Статья об основных законах ОМС (http://tfoms-chr.ru/InsuredCitizens/Key-questions-of-the-organization-of-the-OMS)

  3. Ст. 41 Конституции РФ (http://constitutionrf.ru/rzd-1/gl-2/st-41-krf)

  4. Аудиологический скрининг – это программа для определения остроты слуха у детей сразу после рождения. (https://1diagnos.ru/issledovaniya-pri-beremennosti/skrining/audiologicheskiy-skrining.html)

  5. Пренатальная диагностика — комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития. Позволяет обнаружить более 98 % плодов с синдромом Дауна. (https://ru.wikipedia.org/wiki/Пренатальная_диагностика)

  6. Статья о финансировании фондов ОМС «Страховой консультант» (http://www.askins.ru/index.php/medicin/91-medicina4)

  7. Статья «Фонды РФ и их условия» (http://txtb.ru/42/15.html)

  8. Студенческий научный форум «Современные проблемы ОМС» (https://scienceforum.ru/2015/article/2015014925)