Автор Анна Евкова
Преподаватель который помогает студентам и школьникам в учёбе.

ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (ОМС)

Содержание:

Введение

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39).Конституция Российской Федерации"(принята всенародным голосованием 12.12.1993//Российская газета", N 7, 21.01.2009 Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Бородин А.Ф. О медицинском страховании. 1996 г. № 12. -160 с. С. 24.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от ВНП. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования этой отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

В России в качестве базовой модели обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.

Медицинское страхование - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от их социального положения и уровня доходов. В медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты связанные с получением необходимой медицинской помощи входящий в программу страхования. Следовательно медицинское страхование – это страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, посещением врачей. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости, но не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать

1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.

2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Задачи исследования:

-рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ;

-определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование;

-изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции;

-выявить проблематику ОМС и пути его совершенствования.

Объект исследования - правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования РФ.

Предмет исследования - процесс обязательного медицинского страхования в РФ. медицинский страхование финансирование россия

Метод исследования - анализ и оценка проблем системы обязательного медицинского страхования.

Медицинская страховка предполагает собою концепцию элементов социального здравоохранения, финансовую базу каковой является субсидирование с специализированных страховых фондов.

Мед страховка - данное новейшие финансовые взаимоотношения в здравоохранении в обстоятельствах торга, в таком случае имеется формирование такого рода концепции защиты самочувствия и общественного предоставления, что действительно давала гарантию б абсолютно всем населениям РФ легко легкодоступную грамотную врачебную поддержку вне зависимости с их общественного утверждения и степени прибыли. Аналогичным способом в мед страховании страховым происшествием считается никак не заболевание либо злополучный инцидент, ввергнувший к дефекту самочувствия, а расходы сопряженные с получением нужной врачебной поддержки вступающий в план страхования. Таким образом мед страховка – это страховка расходов в мед сервис в случае заболевания. Разговор проходит о плате затрат, сопряженных с присутствием в лечебном заведении, посещением медицинских работников. Мед страховка укрывает только доля расходов, предопределенных риском заболеваемости, однако никак не предусматривает утраты заработка в промежуток скоротечной нетрудоспособности.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать

1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.

2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Задачи исследования:

-изучить историю медицинского страхования, проследить аналогии с прошлым;

-рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ;

-определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование;

-изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции;

-выявить проблематику ОМС и пути его совершенствования.

Объект исследования - правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования РФ.

Предмет исследования - процесс обязательного медицинского страхования в РФ. медицинский страхование финансирование Россия

Метод исследования - анализ и оценка проблем системы обязательного медицинского страхования. Целью написания данной работы является изучение сущности, структуры и исследование проблем обязательного медицинского страхования

Глава 1. Обязательное медицинское страхование как предмет правового регулирования.

1.1. Роль фонда социального обеспечения.

Современная система государственных внебюджетных фондов РФ состоит из:

Пенсионного фонда РФ;

-Фонда социального страхования;

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

Государственный фонд занятости населения РФ;

Территориальные внебюджетные фонды;

Отраслевые внебюджетные фонды (фонд научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок);

Другие федеральные внебюджетные фонды (Федеральный фонд социальной поддержки населения, Федеральный фонд поддержки малого предпринимательства, Государственный фонд конверсии, Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере).

Фонд социального страхования РФ (далее - Фонд) является вторым по объему аккумулируемых средств государственным внебюджетным фондом после Пенсионного фонда РФ. Фонд является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ. Денежные средства и иное имущество, находящееся в оперативном управлении Фонда, а также имущество, закрепленное за подведомственными Фонду санаторно-курортными учреждениями, являются федеральной собственностью. Они не входят в состав бюджетов соответствующих уровней, других фондов и изъятию не подлежат.

Цели функционирования системы социального страхования заключаются в обеспечении надежной и качественной социальной защиты работающих граждан.

Основными задачами Фонда являются:

обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет, на погребение, санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей;

-участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования;

осуществление мер для обеспечения финансовой устойчивости Фонда, в том числе создание резерва;

частичное содержание санаториев-профилакториев, санаторных и оздоровительных лагерей для детей и юношества, лечебное питание, частичное финансирование мероприятий по внешкольному обслуживанию детей, оплата проезда к месту лечения и отдыха и обратно;

разработка совместно с Министерством труда и социального развития РФ предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование;

организация разъяснительной работы среди страхователей и населения по вопросам социального страхования. [5]

В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" основными принципами осуществления обязательного социального страхования в РФ являются:

устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования (в ред. Федерального закона от 05.03.2004 N 10-ФЗ);

-всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

обязательность уплаты страхователями страховых взносов и (или) налогов (в ред. Федерального закона от 05.03.2004 N 10-ФЗ);

-ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

-обеспечение надзора и общественного контроля;

автономность финансовой системы обязательного социального страхования. [2]

В организационную структуру Фонда социального страхования входят региональные отделения, управляющие средствами государственного социального страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Фонд и его региональные отделения являются юридическими лицами. Филиал отделения Фонда является обособленным подразделением отделения Фонда.

Правовой основой функционирования обязательного социального страхования являются федеральные законы и нормативно-правовые акты.

Важнейшими из них являются:

Федеральный закон от 16.07.99 №165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования;

-Закон Российской Федерации от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации;

Федеральный закон от 24.07.98 № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

Федеральный закон от 15.12.01 № 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации;

федеральные законы о бюджетах государственных внебюджетных фондов: пенсионного, медицинского и социального страхования.

Правовая основа социального страхования базируется и на международных правовых актах, среди которых особое место занимает Всеобщая декларация прав человека (1948 года, статьи 22 и 25). Кроме того, Российская Федерация как участник Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах признает право каждого на достаточный жизненный уровень для него и его семьи, включающий достаточное питание, одежду и жилище, и на непрерывное улучшение условий жизни, и обязуется принять надлежащие меры к обеспечению осуществления этого права. Аналогичные положения закреплены в принятых Межпарламентской Ассамблеей государств - участников Содружества Независимых Государств Хартии социальных прав и гарантий граждан независимых государств (статья 40) и Хартии пожилых людей.

1.2. Правоотношения в сфере социального обеспечения.

Правоотношение — данное взаимосвязь меж субъектами права, в таком случае имеется соучастниками согласно предлогу предмета, присутствие котором появляются полномочия и прямые обязанности. Законные взаимоотношения — данное образующиеся в базе общепризнанных мерок полномочия стеничные социальные взаимоотношения, члены которых обладают индивидуальные полномочия и адвокатские прямые обязанности.

Правоотношение в области общественного обеспечения -- данное урегулированное законными нормами общественное отношение, появляющееся среди государственными органами и физиологическими личностями согласно предлогу предоставления валютных денег, услуг либо льгот. Общественное предоставление в казенно созданном мире - данное сфера сплетения актуально значимых интересов людей, взаимоотношений имущества и распределения, законных способов и методов их регулирования, общественной политические деятели страны и общественных справедлив лица. Согласно собственной финансовой природе общественное предоставление непосредственно либо неявно сопряжено с сортировочными взаимоотношениями в мире.

К составляющим правоотношений согласно общественному обеспечиванию принадлежат:

- субъекты правоотношения;

- объекты правоотношения;

- содержание правоотношения

- основания возникновения, изменения или прекращения правоотношений.

Субъектами правоотношений в сфере социального обеспечения являются:

- физические лица;

- государственные органы.

В качестве субъектов правоотношений выступают следующие физические лица: граждане Российской Федерации, лица без гражданства, иностранцы, беженцы и переселенцы, семья в целом.

Государство выступает субъектом правоотношений по социальному обеспечению в лице своих органов: социальной защиты населения, здравоохранения, службы занятости, образования, внебюджетных социальных фондов (социального страхования, пенсионного, занятости населения, обязательного медицинского страхования) и т.д.

Все правоотношения в сфере социального обеспечения можно классифицировать по различным основаниям.

1) По характеру правоотношения выделяют:

материальные (возникают по поводу предоставления пенсий, пособий, компенсационных выплат, социального обслуживания);

процессуальные (возникают по поводу разрешения споров о социальном обеспечении);

процедурные (возникают по поводу установления фактов, имеющих юридическое значение, например, установление инвалидности).

2) По видам социального обеспечения:

правоотношения, возникающие в связи с предоставлением гражданам выплат в денежной форме (пенсионные; по выплате пособий и компенсационных выплат);

правоотношения, возникающие по поводу «натуральных» видов социального обеспечения (по предоставлению социальных услуг (социальному обслуживанию); по оказанию государственной социальной помощи; по предоставлению социальных льгот).

3) По субъектам:

по предоставлению социального обеспечения работникам;

по предоставлению социального обеспечения учащимся;

по предоставлению социального обеспечения военнослужащим;

и др.

4) По срокам действия

длительные (например, пенсионные);

кратковременные (например, получение пособия по безработице);

разовые (например, получение единовременного пособия при рождении ребенка).

5) По формам организации социального обеспечения:

отношения по обеспечению в порядке обязательного социального страхования;

отношения по обеспечению за счет ассигнований из государственного бюджета;

локальные правоотношения.

Вариантами общественно-обеспечительных правоотношений в около сферы правительственного пенсионного предоставления считаются взаимоотношения согласно предоставлению пенсий из-за выслугу лет военным и федерационным муниципальным предназначающимся; согласно старости жителям, потерпевшим в следствии излучательных и техногенных катастроф; согласно инвалидности военным согласно вызову, соучастникам Знаменитой Нашей битвы и жителям, потерпевшим в следствии излучательных и техногенных аварий; общественных — искалеченным жителям и др

Весьма большое количество разновидностей общественно-обеспечительных правоотношений регулируется общепризнанными мерками около сферы общественной помощи. Сюда следует ввести подобные разновидности правоотношений, равно как взаимоотношения согласно предоставлению общественных пособий незастрахованным согласно неотъемлемому общественному страхованию жителям, имеющим ребенка; обеспечению помесячными денежными выплатами ветеранов и инвалидов из-за результат федерального бютжета; обеспечиванию помесячными денежными выплатами работников тыла, ветеранов работы, потерпевших общественно-политических репрессий и людей пенсионного возраста, никак не имеющих отношение к поощрительным категориям, из-за результат бюджетов субъектов РФ; предоставлению добавочных залога с целью ребенка-сирот и ребенка, остальных в отсутствии попечения отца с матерью; общественной помощи людей, подвергшихся влиянию радиации из-за излучательных и техногенных аварий; предоставлению муниципальных залога и компенсаций с целью персон, трудящихся и живущих в Норде, в сфере занятости, автотранспортных затрат, пенсионного предоставления в согласовании с Законодательством РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ с 19 февраля 1993 г. № 45201 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и живущих в регионах Последнего Норда и уподобленных к ним территориях» (затем — Указ о гарантиях с целью персон, живущих в регионах Последнего Норда), и др.

В Фонд социального страхования входят следующие исполнительные органы:

- региональные отделения, управляющие средствами государственного социального страхования на территории субъектов Российской Федерации;

- центральные отраслевые отделения, управляющие средствами государственного социального страхования в отдельных отраслях хозяйства;

- филиалы отделений, создаваемые региональными и центральными отраслевыми отделениями Фонда по согласованию с председателем Фонда.

Руководство деятельностью Фонда осуществляется его председателем.

Для обеспечения деятельности Фонда создастся центральный аппарат Фонда, а в региональных и центральных отраслевых отделениях и филиалах -- аппараты органов Фонда.

При Фонде образуется правление, а при региональных и центральных отраслевых отделениях -- координационные советы, являющиеся коллегиальными совещательными органами.

Основными задачами Фонда социального страхования являются:

- обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, а также социального пособия на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг, санаторно-курортное обслуживание работников и их детей;

- участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования;

- осуществление мер, обеспечивающих финансовую устойчивость Фонда;

- разработка совместно с Министерством труда и социального развития РФ и Министерством финансов РФ предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование;

- организация работы по подготовке и повышению квалификации специалистов для системы государственного социального страхования, разъяснительной работы среди страхователей и населения по вопросам социального страхования;

- сотрудничество с аналогичными фондами (службами) других государств и международными организациями по вопросам социального страхования.

Надзор из-за полнотой и своевременностью начисления и уплаты страхователями страховых вкладов и других платежей исполняется Фондом общественного страхования вместе с налоговыми органами Русской Федерации, а из-за верным и оптимальным расходованием данных денег в фирмах -- Фондом с заинтересованностью высококлассных объединений.

Таким способом, правоотношения согласно общественному обеспечиванию – данное практические взаимоотношения согласно предлогу данных валютных выплат, услуг, льгот, образующиеся среди муниципальными органами (работодателями) и физиологическими личностями, обладающими в их возможность.

  • Фонд обязательного медицинского страхования, его система и структура

1.3. Фонд обязательного медицинского страхования, его система и структура

Конституция РФ провозглашает, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» (ч. 1 ст. 41).

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Оно обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования, согласно Закону об обязательном медицинском страховании, являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем гражданина (страхователем).Страхователями по ОМС, уплачивающими страховые взносы, являются следующие лица:

1) для неработающего населения (пенсионеров, детей, учащихся и студентов дневных форм обучения) - органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления;

2) для работающего населения:

а) организации и индивидуальные предприниматели, являющиеся работодателями;

б) частные нотариусы, адвокаты;

в) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Все указанные категории страхователей обязаны:

1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

2) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;

3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

4) представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

5) зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 Закона об обязательном медицинском страховании.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Особенностью медицинского страхования является выдача в обязательном порядке застрахованному страхового медицинского полиса, форма которого утверждена постановлением Правительства РФ.

Объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В Российской Федерации созданы федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые призваны реализовывать государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Данные фонды являются государственными внебюджетными фондами.

Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

- финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь за счет обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах, регулируется федеральным законом РФ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;

- возможность получения медицинской помощи не только в государственном или муниципальном медучреждении, но и в частном или ведомственном, если оно является участником программы ОМС;

- человек может самостоятельно выбрать страховую медицинскую компанию, медучреждение и врача, которые будут его обслуживать;

- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Несовершенство системы ОМС с точки зрения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи проявляется и в путях практической реализации этих гарантий. Экономическая и организационная сторона дела таковы, что связываться с лечением наиболее рискового контингента (бомжи, переселенцы, незастрахованные и другие) медицинские организации не желают. Такие пациенты являются крайне «неудобными» для учреждений здравоохранения. Во многих регионах Российской Федерации из территориальных программ ОМС вообще убрали вышеуказанные категории граждан, но механизмы бюджетного финансирования их лечения не разработали.

До сих пор актуальной остается проблема взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную за пределами страхования. Несмотря на наличие соответствующей инструкции Федерального фонда ОМС, целый ряд регионов игнорирует утвержденный прядок взаиморасчетов, что демонстрирует неспособность системы ОМС разрешить ею же созданную проблему.

Все это отнюдь не способствует реализации гарантий бесплатной медицинской помощи.

Глава 2. Современное состояние обязательного медицинского страхования.

2.1. Правоотношения по обязательному медицинскому страхованию как вид.

Медицинское страхование - один из самых «молодых» видов страхования в современной России, возникший немногим более 10 лет назад с введением закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в виде обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) страхования.

Обязательное медицинское страхование — составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

Цель медицинского страхования состоит в гарантии гражданам права на получение медицинской помощи в случае заболевания за счет накопленных средств.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1.Застрахованные лица:

A. Страхователями является государство в лице местных органов исполнительной власти (неработающие граждане);

B. Страхователями являются предприятия и организации (работающие граждане);

2.Учреждения осуществляющие программу ОМС:

A. Государственные фонды, реализующие политику в области обязательного медицинского страхования;

B. Страховые медицинские организации, учреждения, имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи.

Финансирование программы ОМС осуществляется из фондов государственных нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений.

Суть медицинского страхования состоит в формировании приспособления экономических отношений субъектов мед страхования. Формируемый система обязан гарантировать здравохранение экономическими ресурсами с помощью неприменного мед страхования и добавочными предложениями из-за результат доброхотного медицинского страхования.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования — это:

1. Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях;

2. Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;

3. Лечение в стационарных условиях;

4. Оказание медицинской помощи на дому;

5. Организация профилактических мероприятий;

6. Оказание стоматологических услуг в полном объеме;

7. Выдача медикаментов на льготных условиях.

Мед страховка дает возможность обеспечивать уроженцу безвозмездное обеспечение установленного объёма мед услуг присутствие появлении страхового происшествия (несоблюдении самочувствия) присутствие присутствии соглашения с страховой врачебной системой. Заключительная обдает расходы согласно плате происшествия предложения врачебной поддержки (зарубка) с этапа уплаты уроженцем 1-ый вклада в подходящий актив.

Обязательное мед страховка (ОМС)считается своего рода разновидностью правительственного общественного страхования: оно обеспечивает одинаковые способности предоставления наименьшего объёма врачебной поддержки безграничному окружению персон — все без исключения действующие жители приобретают полисы ОМС посредством работодателя, а выключенные — посредством аппарат исправной правительству (Совет согласно здравоохранению РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, к примеру).

Добровольное мед страховка(ДМС)считается добавочной планом к определенному объёму врачебной поддержки, то что функционирует с целью персон, отмеченных страхователями в свойстве выгодополучателей. ДМС исполняется из-за счёт денег установленного бютжета, индивидуальных вкладов людей, вкладов работодателя.

Страхователями ОМС являются:

— предприятия, организации, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий — для работающих граждан;

— министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных областей (округов), местная администрация — для неработающих граждан.

Страхователями добровольного медицинского страхования являются:

— дееспособные граждане;

— предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации как юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на основе лицензии (разрешения).

К медицинским учреждениям относятся врачебно-предупредительные учреждения, учено-экспериментальные и мед учреждения, прочие института, обладающие разрешение и оказывающие врачебную поддержку жителям.

Финансовые ресурсы концепции ОМС формируются за результат платежей бютжета и вкладов компаний, организаций правительственного управления надлежащего степени. Объем вкладов в обязательное мед страховка с целью компаний, учреждений и иных хозяйствующих субъектов вводится в процентах к прибавленной плате работы. Добровольное мед страхование исполняется за счет прибыли (доходов) компании и индивидуальных денег людей, объем страховых вкладов вводится согласно договору сторон.

Базовая проект обязательного мед страхования определяется Властью РФ и в её базе утверждается территориальная проект, представляющая список мед услуг, оказываемых абсолютно всем жителям в этой местности. Присутствие, добровольном мед страховании список услуг, и прочие требование формируются соглашением страхователя и страховой компании.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

2.2. Виды и формы пособий в сфере обязательного медицинского страхования.

Конституция РФ в ст. 39 Конституция РФ Глава 2. Права и свободы человека и гражданина. Ст. 39 рассматривает социальные пособия как составную часть системы социального обеспечения нетрудоспособных граждан.

Пособия — это денежные выплаты, назначаемые гражданам с целью предоставления им содержания в период отсутствия у них заработка или оказания дополнительной материальной помощи в случаях, признаваемых государством социально значимыми независимо от наличия у них каких-либо иных источников дохода.

Перечень пособий не является исчерпывающим и дополняется в связи с возникновением необходимости осуществления социальной поддержки какой-либо категории граждан.

Страхование, как правовой акт, это договор между клиентом, опасающимся потерять свое имущество, источник дохода, способность трудиться, жизнь или любые другие ценности (имеющие материально денежный эквивалент) и страховщиком, продающим за деньги временную гарантию компенсации таких потерь.

Формы социального страхования:

Материальное обеспечение

Натуральное обеспечение

Социальные услуги и льготы по их предоставлению

Правовая защита

Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются:

1) оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

2) пенсия по старости;

3) пенсия по инвалидности;

4) пенсия по случаю потери кормильца;

5) пособие по временной нетрудоспособности;

6) страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, оплата дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение, социальную и профессиональную реабилитацию;

(в ред. Федеральных законов от 24.07.2009 N 213-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

7) пособие по беременности и родам;

8) ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

(в ред. Федерального закона от 24.07.2009 N 213-ФЗ)

9) иные виды страхового обеспечения, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

(пп. 9 в ред. Федерального закона от 24.07.2009 N 213-ФЗ)

10) единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности;

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

11) единовременное пособие при рождении ребенка;

12) социальное пособие на погребение;

Пособия следует отличать от компенсационных выплат, которые адресованы относительно узкому кругу лиц, нуждающихся в социальной поддержке и помощи по обстоятельствам, не зависящим от гражданина.

Российское законодательство предусматривает несколько видов компенсационных выплат (иногда при этом называя их пособиями или субсидиями):

— матерям (или другим родственникам, фактически осуществляющим уход за ребенком), состоящим в трудовых отношениях на условиях найма с организациями, и женщинам-военнослужащим, находящимся в отпуске по уходу за ребенком;

— студентам и аспирантам, находящимся в академических отпусках по медицинским показаниям;

— неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами;

— неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;

— пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания вместе с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства, а также по состоянию здоровья детей;

— на детей, находящихся под опекой и попечительством в приемной семье;

— на питание обучающимся в государственных, муниципальных общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования;

— единовременное пособие вынужденным переселенцам;

— единовременное пособие беженцам;

— отдельным категориям инвалидов (на санаторно-курортное лечение, на бензин и техническое обслуживание транспортных средств, на транспортное обслуживание);

— на оплату жилья и коммунальных услуг.

В отличие от пенсий, выступающих в качестве постоянного и основного источника средств к существованию, пособия, как правило, являются помощью, временно заменяющей утраченный заработок или служащей дополнением к основному источнику средств к существованию (заработку или пенсии).

Многочисленные пособия в системе социального обеспечения могут быть классифицированы по различным основаниям:

по целевому назначению;

— пособия, компенсирующие заработок полностью или частично;

— пособия, предоставляемые как дополнительная материальная помощь;

по продолжительности выплаты пособия:

По родам социального обеспечения, к которым относятся те или иные пособия:

— пособия по обязательному социальному страхованию;

— пособия по государственной социальной помощи;

по источнику выплаты пособия:

— из социальных внебюджетных фондов;

— из федерального бюджета и т.д.

Перечислим основные виды пособий, предусмотренные действующим законодательством, и нормативные акты, которыми регулируются условия и порядок их предоставления.

Пособие по временной нетрудоспособности:

Предоставление данного пособия регулируется Положением о порядке обеспечения пособиями по государственному социальному страхованию «Положение о порядке обеспечения пособиями по государственному страхованию» утверждено постановлением президиума ВЦСПС от 12 ноября 1984г. №13-6..

Пособия гражданам, имеющим детей:

— пособие по беременности и родам;

— единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

— единовременное пособие при рождении ребенка;

— ежемесячное пособие за период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

— ежемесячное пособие на ребенка.

Условия и порядок предоставления указанных пособий регламентируются Федеральным законом от 19 мая 1995 г. «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» Федеральный закон от 19.04.1991г. (ред. от 02.07.2013г. с изм. от 04.06.2014) «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» № 81-ФЗ (с изм. и доп.).

Пособие по безработице. Основными нормативными актами, регулирующими условия и порядок предоставления данного пособия, являются Закон РФ от 19 апреля 1991 г. «О занятости населения в Российской Федерации» в ред. Федерального закона от 20 апреля 1996 г. №36-ФЗ (с последующими изм. и доп.) Федеральный закон от 20.04.1996г. «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации». №36-ФЗ.

Единовременные пособия гражданам при возникновении поствакцинального осложнения. Право граждан на выплату этих пособий установлено ст. 18 и 19 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (с последующими изм.). Перечень поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение пособий, утвержден постановлением Правительства РФ от 2 августа 1999 г. №885, а Порядок выплаты этих пособий определен постановлением Правительства РФ от 27 декабря 2000 г. №1113.

Единовременное пособие медицинским работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении служебных обязанностей. Право медицинских работников на получение указанного пособия установлено Федеральным законом от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (с последующими изм. и доп.).

Единовременное пособие гражданам, привлеченным для борьбы с терроризмом. Меры правовой и социальной защиты лиц, участвующих в борьбе с терроризмом, в том числе и право на получение единовременных пособий в случае причинения вреда здоровью или смерти, в настоящее время установлены Федеральным законом от 25 июля 1998 г. №130-ФЗ «О борьбе стерроризмом», а до его принятия вопросы социальной защиты лиц, привлекаемых к выполнению специальных задач, связанных с проведением мероприятий по борьбе с терроризмом, регулировались постановлением Правительства РФ от 22 января 1997 г. №58.

Согласно указанному Закону в случае гибели при проведении контртеррористической операции лица, принимавшего участие в борьбе с терроризмом, членам семьи погибшего и лицам, находящимся на его иждивении, выплачивается единовременное пособие; в случае, если лицо, принимавшее участие в борьбе с терроризмом, при проведении операции получило увечье, повлекшее за собой наступление инвалидности, а в случае, если данное лицо получило ранение, не повлекшее за собой наступление инвалидности, ему выплачивается единовременное пособие.

Социальное пособие на погребение. Выплата указанного единовременного пособия предусмотрена Федеральным законом от 12 января 1996 г. №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (с последующими изм. и доп.). Оно выплачивается в случае, если погребение осуществлялось за счет средств супруга, близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего, в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному Законом.

Пособия в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием. Правовое регулирование обеспечения страховыми пособиями в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями осуществляется Федеральным законом от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и иными нормативными актами, прежде всего — постановлениями Правительства РФ, письмами, постановлениями и приказами ФСС РФ.

Обеспечение по страхованию осуществляется, в частности, в виде выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти, единовременного пособия (страховой выплаты) и ежемесячного пособия. Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из 60-кратного минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день такой выплаты; в случае смерти застрахованного пособие устанавливается в размере, равном 60-кратному минимальному размеру оплаты труда, установленному на день такой выплаты. Размер ежемесячной страховой выплаты (пособия), определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного до наступления страхового случая, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.

Социальные пособия гражданам, уволенным с военной службы.

Законом от 27 мая 1998 г. (ст. 23) ФЗ РФ от 27.05.1998г. «О статусе военнослужащих» №76-ФЗ. Ст. 23 установлены следующие виды пособий:

Военнослужащим по контракту при увольнении с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями выплачивается единовременное пособие при общей продолжительности военной службы:

а) менее 10 лет — в размере пяти окладов денежного содержания;

б) от 10 до 15 лет — в размере 10 окладов денежного содержания;

в) от 15 до 20 лет — в размере 15 окладов денежного содержания;

г) 20 лет и более — в размере 20 окладов денежного содержания.

Военнослужащим, проходившим военную службу по контракту, имеющим общую продолжительность военной службы от 15 до 20 лет и уволенным с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями без права на пенсию, в течение пяти лет выплачивается ежемесячное социальное пособие в размере.

Пособия следует отличать от компенсационных выплат. Эти выплаты адресованы относительно узкому кругу лиц, нуждающихся в социальной поддержке и помощи по обстоятельствам, не зависящим от гражданина. В некоторых случаях законодатель прямо называет их таковыми, а в некоторых применяет иные термины (например, «пособие»), но предусматривает их компенсационный характер.

2.3.Страхователи, их права и обязанности.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

-участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

-договор обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страхователей

1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

2. Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

-гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

-органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

-гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

-органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС (см. прил. 4 и 5).

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

1.переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

2.расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

3.обращение в суд в случае не достижения согласия в ходе переговоров;

4.влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Заключение

В настоящее время существуют планы полностью заместить новым законодательством действующий Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Новый проект Федерального закона называется «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Однако против него имеется ряд существенных возражений. Смысл вводить обязательное медицинское (негосударственное) страхование есть только в том случае, если оплачиваемый им объем медицинских услуг будет шире того минимума, который предоставлен нам государственным страхованием. Тем не менее, попыток подобного сравнения пока не предпринимается. Если же расширение такого объема услуг не предусматривается, то логичным будет предположение о готовящейся замене обязательного государственного на обязательное негосударственное страхование. Правда, вопрос совмещения двух видов страхования может быть решен не только путем расширения «зоны обслуживания» одного из них, но и за счет уменьшения «государственного сектора». В любом случае это следует делать поэтапно и осторожно, так как может повлечь за собой снижение существующего ныне уровня государственных гарантий.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать все еще развивающейся - как представляется, в сторону обязательного негосударственного медицинского страхования. Конечно, она будет действующей, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения еще неочевидны: не определена окончательно финансовая база обязательного медицинского страхования; не функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; не разработаны методики контроля за соответствием предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; не действуют на практике юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Список используемой литературы

1.Конституция Российской Федерации

2.Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999.

3.Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2002.

4.Федеральный закон «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2016 год» от 14.12.2015 № 363-ФЗ. // Российская газета. - 17.12.2015. - № 285. - Режим доступа: Консультант плюс.