Понятие и система обязательного медицинского страхования (Социально-экономическая природа медицинского страхования)

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ

Переход к рыночной экономике вызвал принципиальные изменения в составе потребителей медицинских услуг в России. Это связано с экономической поляризацией социальных групп и слоев населения, исключающей возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.

Потребителем медицинских услуг является население. Его состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия всех субъектов обязательного медицинского страхования.

Формирование системы социального страхования представляет собой комплексную проблему, решение которой будет зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование.

Актуальность темы курсовой работы обусловлена тем, что обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Здоровье всегда являлось приоритетной ценностью для человека. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Цель курсовой работы заключается в изучении сущности обязательного медицинского страхования.

Поставленная цель обусловила решение следующих задач:

1.Определить социально-экономическую природу медицинского страхования.

2. Определить классификацию ОМС и изучить историю развития обязательного медицинского страхования.

3. Охарактеризовать особенности организации медицинского страхования в России.

4. Определить динамику развития рынка ОМС в Иркутской области.

5. Оценить проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Сущность и этапы развития обязательного медицинского страхования в РФ

На современном этапе развития российского общества на первый план для каждого индивида выходит состояние здоровья, его физические и морально-психологические качества, возможность работать и обеспечивать себя и свою семью необходимым набором высококачественных медицинских услуг, наравне с такими элементами первой необходимости, как вкусная и здоровая пища, теплое жилище и комфортная одежда. Среднестатистический россиянин начал понимать, что именно здоровье определяет те базовые предпосылки, позволяющие реализовывать себя как личность, семьянина, члена общества, иметь способность к труду.

Другими словами, россиянин осознал, что состояние его здоровья в той или иной мере влияет на все элементы социализации и общественной адаптации человека, а качество предоставляемых медицинских услуг и их доступность напрямую влияют на уровень его жизни.

На данный момент одним из основных элементов, обеспечивающих здоровье нации в РФ, является система медицинского страхования. Система медицинского страхования обеспечивает финансирование элементов системы здравоохранения, формирует рынок медицинских и страховых медицинских услуг, посредством которых индивид получает возможность обслуживания в сети лечебно-профилактических учреждений в рамках программ государственных гарантий либо заключенного договора со страховой компанией.

В каждой стране отрасль медицинского страхования развивалась в зависимости от существующего общественного строя, уровня развития экономики, социальной сферы и сформированной системы финансирования здравоохранения.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, исходя из организационно-финансовых особенностей выделяют три основные системы финансирования здравоохранения: страховую, государственную и частную.

Государственная система здравоохранения характеризуется исключительной ролью государства – оно формирует основную часть фондов за счет налоговых средств, взимаемых с населения и организаций, поступающих в государственные бюджеты разных уровней. Медицинская помощь практически в полном объеме предоставляется государственными учреждениями здравоохранения на бесплатной ос-нове, лишь небольшой перечень услуг население оплачивает из личных средств. Данной системы здравоохранения придерживаются страны Северной Европы, Великобритания, Греция, Канада, Испания, Португалия, Италия.

Страховая система здравоохранения принята в таких странах, как Германия, Австрия, Швейцария, Япония, Франция. Данная система основана на рыночных принципах регулирования отрасли медицинского страхования со значительной контрольной функцией государства – формируется полусубъектный рынок медицинских услуг, регулируемый государственными гарантиями доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Система характеризуется наличием государственной системы обязательного медицинского страхования (ОМС), финансируемой за счет отчислений от заработной платы трудящихся, прибыли организаций, государственного бюджета. Медицинские услуги, не финансируемые государством, население получает путем прямой их оплаты или за счет системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Многоканальность финансирования обеспечивает гибкость и устойчивость системы.

Частная или рыночная система финансирования здравоохранения на данный момент действует только в США. Она характеризуется отсутствием государственной системы ОМС. Население оплачивает медицинские услуги из собственных средств, либо оформляет полисы ДМС. Если две предыдущие системы исходят из принципа общественной ответственности за здоровье нации, то рыночная система несет индивидуальную направленность. Цены на медицинское обслуживание в рыночной системе часто бывают завышенными из-за отсутствия жестких государственных ограничителей в условиях свободного рынка.

Для малообеспеченной части населения разрабатываются государственные программы страхования, покрывающие минимальный перечень медицинских услуг. Рассмотренные системы финансирования здравоохранения не применяются ни в одном государстве в описанном выше виде, однако они существуют совместно, с подавляющим преобладанием той или иной из них, что в итоге определяет ее тип. Переходя к исследованию существующих видов медицинского страхования в РФ, рассмотрим предлагаемые научным сообществом трактовки понятия «медицинского страхования», выделим его основные характеристики и сформулируем уточненное понятие отрасли, удовлетворяющее современным реалиям. Изученная экономическая литература позволяет отметить, что большинство экономистов дают схожие определения медицинского страхования, различающиеся только направлениями подходов к самому термину исходя из логики их работ.

Наиболее простое определение медицинского страхования дают в своих работах В. А. Медик, В. К. Юрьев, А. А. Гвозденко, В. А. Щербаков, Е. В. Костяева, Н. Г. Адамчук, С. Н. Асабина. Так, под медицинским страхованием А. А. Гвозденко предлагает понимать страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью.

В. А. Щербаков и Е. В. Костяева указывают на то, что медицинское страхование гарантирует получение медицинской помощи, объем и характер которой определяются условиями договора.

Н. Г. Адамчук и С. Н. Асабина характеризуют медицинское страхование, как систему инструментов и мер, позволяющих компенсировать частично или полностью расходы на лечение, реабилитацию, покупку лекарственных средств и медикаментов, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности.

В. А. Медик и В. К. Юрьев определяют медицинское страхование как систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Первая группа авторов концентрируется на основных социальных рисках, которые могут угрожать человеку и случаях их покрытия, в целом, не раскрывая страховую природу и социальную значимость отрасли.

Эту проблему решает вторая группа авторов, четко обозначающая, что медицинское страхование, – это форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья, предусматривающая обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу страхования.

Таким образом, сегодня медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения, выраженную совокупностью видов страхования на случай потери здоровья по любой причине за счет предварительно сформированных особых страховых фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение и включенных в программу медицинского страхования. Медицинское страхование в РФ осуществляется в двух формах – государственное обязательное медицинское страхование и коммерческое добровольное медицинское страхование.

		Медицинское страхование
По форме				По количеству лиц в договоре
ОМС		ДМС		Коллективное		Индивидуальное

Рис.1.1 Структура медицинского страхования

Соответственно медицинская помощь населению оказывается как за счет государственного бюджета, так и за счет специально сформированных страховых фондов – Федерального фонда ОМС и частных фондов страховых компаний. В настоящее время государством осуществляется переход на преимущественно одноканальную форму финансирования здравоохранения – систему ОМС.

ОМС – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной и в установленных законом случаях базовой программы ОМС.

Поскольку система ОМС в РФ является всеобщей для населения, государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы ее организации, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные страховые фонды. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, профилактической помощи в размерах, устанавливаемых программами ОМС.

ДМС представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. Учитывая сложившуюся систему финансирования здравоохранения в РФ и сформированную государственными органами нормативную базу, добровольное медицинское страхование является дополнением к государственным гарантиям оказания бесплатной медицинской помощи, выраженным программами ОМС. В рамках ДМС оплачиваются медицинские услуги, не вошедшие в БП ОМС или ТП ОМС, либо финансируемые ими не в полной мере. Также ДМС используется для оплаты расходов на профилактику заболеваний, а в случаях предусмотренных программой – и на реабилитацию. Программы ДМС составляются исходя из правил страхования каждой конкретной страховой компании, ее возможностей и потребностей населения.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. Помимо этого, виды ДМС различаются по срокам действия договора страхования, по количеству включенных в программу страхования лиц и по наличию рисковой составляющей. Исходя из экономических последствий для индивида можно выделить страхование затрат на медицинское обслуживание и страхование потери неполученного за время болезни трудового дохода. Если первый вид не нуждается в пояснении и является основной формой ДМС в РФ, то вторая форма в России не развита, поскольку страхование на случай потери трудового дохода является частью государственного социального страхования, по которому заболевшему сотруднику возмещается средний трудовой доход за время болезни. Медико-реабилитационный принцип классификации ДМС основывается на разделении основных типов и методов лечения. Как правило, страховщики выделяют следующие виды страхования расходов на медицинскую помощь:

- поликлиническое обслуживание и домашний врач;

- стоматология (в том числе зубопротезирование);

- лечение в стационаре;

- диагностика заболеваний новыми и высокотехнологичными методами;

- прием родов;

- обслуживание у узких специалистов;

- оплата лекарств;

- сервисные расходы.

В зависимости от объема страхового покрытия различают полное медицинское страхование, которое покрывает расходы, как на амбулаторное, так и на стационарное лечение; и частичное медицинское страхование, которое включает в себя либо стационарное, либо амбулаторное, либо сервисное обслуживание, либо неполное их сочетание на усмотрение страхователя.

Поскольку в РФ ОМС носит всеобъемлющий характер исходя из принципа дополнения программами ДМС программами ОМС выделяются дополнительное и самостоятельное ДМС. За счет средств дополнительного ДМС граждане получают те медицинские услуги, которые не вошли в программы ОМС либо оплачиваются ими частично. Дополнительное ДМС направлено на финансирование дорогостоящего лечения, использование более качественных медикаментов, обеспечение более высокого уровня обслуживания, привлечение узких специалистов. Самостоятельное ДМС предлагается неохваченным по ОМС гражданам, отдельным группам населения с особенностями лечения, а так- же выезжающим за границу РФ.

Помимо обозначенных выше классификаций, можно выделить коллективное и индивидуальное ДМС. При индивидуальном ДМС страхуемое лицо одновременно является и страхователем. Коллективное ДМС предполагает оплату страховых премий за группу страхуемых лиц. Договоры коллективного страхования обычно заключают работодатели в пользу своих сотрудников, в этом случае ДМС является частью предоставляемого социального пакета. В РФ в на- стоящее время, превалируют коллективные формы ДМС, в силу достаточно высокой цены страхового полиса в условиях низкой платежеспособности основной массы населения.

Таким образом, медицинское страхование в РФ еще находится на стадии формирования: перенимается международный опыт развития систем финансирования здравоохранения, вводятся новые схемы оплаты медицинских услуг. В целом медицинское страхование становится более качественным и доступным. Дальнейшее развитие видов медицинского страхование, по нашему мнению, будет зависеть от последствий кризиса.

1.2. Система ОМС

Медицинское обслуживание населения является одним из самых важнейших элементов социального и экономического развития. Здравоохранение – область экономики, выполняющая функции диагностирования и профилактики болезней, лечения, фармакологии, санитарно-эпидемиологические, реабилитационные. В Российской Федерации до мая 2012 г. за выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование отрасли отвечал Минздравсоцразвития России. Сейчас охраной здоровья граждан занимается Министерство здравоохранения РФ.

В современном мире потери от заболеваний и преждевременной смертности составляют около 15 % ВВП. Человек является главным в производительных силах общества.

Задача здравоохранения оберегать, поддерживать и восстанавливать здоровье человека. При достаточной эффективности подобной деятельности в стране происходит:

– снижение смертности и заболеваемости;

– рост производительности труда;

– увеличение трудоспособного периода граждан.

Все это способствует:

– увеличению благосостояния народа;

– росту национального дохода всей страны в

целом.

Таков важнейший вклад здравоохранения в экономику.

В 1991 г. была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан, цель которого – обеспечивать интересы населения в охране здоровья. Таким образом, происходит перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы.

Система ОМС

Субъекты ОМС

Участники ОМС

Застрахованные лица

Территориальные фонды

Страхователи

Страховые медицинские организации

Федеральный фонд

Медицинские организации

Рис.1.3 Система ОМС

Ядром обязательного медицинского страхования являются Базовая программа и принимаемые на ее основе в субъектах страны Территориальные программы ОМС (ТП ОМС). Базовая программа (БП ОМС) осуществляется на всей территории страны и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Данные программы принимаются на каждый год и включают в себя перечни источников финансирования, страховых случаев, способов оплаты, форм, видов, объемов, условий доступности и качества медицинской помощи, предоставляющейся как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных клиниках на бесплатной основе.

В рамках БП ОМС предоставляется первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, а также специализированная медицинская помощь по четко обозначенному перечню классов болезней. ТП ОМС являются частью региональных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. ТП ОМС принимаются на уровне субъекта Федерации в объеме не менее БП ОМС по согласованию с местными органами исполнительной власти, медицинскими учреждениями, союзами и ассоциациями, профессиональными участниками рынка медицинского страхования с учетом особенностей каждой территории, ее половозрастного состава и текущего уровня заболеваемости по классам болезней.

Страхователями по ОМС являются юридические лица – работодатели, для неработающих граждан – государственные органы исполнительной власти и органы местного самоуправления.

Застрахованными лицами по ОМС считаются физические лица, в пользу которых заключается договор страхования.

Страховщики – страховые компании, которые имеют лицензию на право осуществления данного вида страхования.

Договор ОМС имеет двусторонний характер:

– с одной стороны, договор заключается между страховой организацией и медицинским учреждением;

– с другой – между страховой организацией и страхователем.

Страхование данного вида осуществляется по двум программам:

1) базовая программа ОМС, которая разработана Министерством здравоохранения РФ. Финансирование происходит из Федерального фонда ОМС (ФФОМС).

2) территориальная программа ОМС, которая утверждается органами исполнительной власти субъекта РФ. Финансирование происходит из территориальных фондов ОМС (ТФОМС).

Обязательное медицинское страхование обеспечивает получение следующей медицинской помощи:

– скорой медицинской помощи при внезапных заболеваниях, которые угрожают жизни человека;

– профилактики и диагностики заболеваний, лечения в амбулаторных условиях и на дому;

– неотложной стоматологической помощи, стоматологической помощи лицам до 18 лет, пенсионерам, инвалидам, женщинам, имеющим детей до 3 лет.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами обязательного медицинского страхования за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых страхователями.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

По Закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326 от 19 ноября 2010 года существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключа­ют договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страхов­щиками, но имеют существенные различия и обладают строго раз­граниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

Фонды обязательного медицинского страхования – самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания фи­нансовых ресурсов на его проведение.

Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой.

(см. текст в предыдущей редакции)

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Федерального фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.

Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальный фонд является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Финансовые средства Территориального фонда находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации. Страховая медицинская организация осуществляет обязательное медицинское страхование только при наличии лицензии на право заниматься этой деятельностью.

В обязанности такой организации входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования: 

1. к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. 

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации^[1] накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.^[2]

В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Целями персонифицированного учета являются: 

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан.

Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В заключение отметим, что в настоящее время обязательное медицинское страхование как система финансирования здравоохранения играет три важные взаимосвязанные роли:

– мобилизует финансовые средства для здравоохранения;

– объединяет их для распределения финансовых рисков, связанных с оплатой услуг;

– использует имеющиеся финансовые средства на приобретение и предоставление требуемых медико-санитарных услуг.

2. АНАЛИЗ РЫНКА ОМС В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Иркутская область входит в состав Сибирского федерального округа. Общая площадь территории -774,8 тыс. км или 4,5% от площади РФ.

Население на 01 января 2018 г. - 2 412 138 млн. человек, что составляет 1,8% от населения РФ. Структура населения по возрасту характеризуется более высокой долей детей и подростков-21%, чем в среднем по РФ -16%. Доля населения трудоспособного возраста составляет 60% (1,5 млн. чел.), что ниже, чем в среднем по РФ, - 63%. Доля лиц старше трудоспособного возраста - 19% (0,5 млн. чел.), что также ниже, чем по РФ - 21%.

Основная масса населения проживает в городах, доля городского населения -80%, сельского - 20%. Плотность населения низкая: 3,1 человека на 1 км., что в 2,6 раза меньше, чем по РФ.^[3]

На территории Иркутской области функционирует 729 учреждений здравоохранения различных форм собственности. Основу здравоохранения области составляют учреждения государственной областной (70 учреждений) и муниципальной (127 учреждений) форм собственности.

Кроме того, на территории области имеются 26 федеральных учреждений здравоохранения, в том числе оказывающие медицинскую помощь жителям области. Так же оказывают медицинскую помощь жителям области 506 учреждений частной формы собственности.^[4]

В последнее время в области формируется достаточно эффективная модель здравоохранения, оказывающая все более заметное влияние на здоровье населения.

Защита прав застрахованных лиц в Иркутской области осуществляется следующими страховыми медицинскими организациями:

Страховая компания «ЖАСО»

Страховая компания «ВСК»

Страховая компания «МАКС»

Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Страховая компания «Югория» 

Страховая компания «Ангара»

Страховая компания «СОГАЗ»

Страховая компания «Ингосстрах»

Страховая компания «Зетта» 

Страховая компания «Росгосстрах» 

Страховая компания «АльфаСтрахование»

Страховая компания «Согласие» 

Страховая компания «Диана» 

Страховая компания «Надежда»  

Страховая компания «РЕСО-гарантия»

Страховая компания «ВТБ МС»

Страховая компания «РОСНО-МС»

Основными нормативными документами, определяющими права застрахованных лиц по ОМС в Иркутской области являются:

• Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
• Совместный приказ министерства здравоохранения Иркутской области и ГУ ТФОМС граждан Иркутской области от 12.08.2010 г. №298-мпр/33 «О совершенствовании деятельности об информированности и защите прав граждан при получении медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области»;
• Постановление Правительства Иркутской области от 30.06.2011 г. № 176-пп «О государственном учреждении Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области».

Нормативная правовая база занимает особое место в регулировании взаимоотношений в сфере управления здравоохранением, в том числе вопросов взаимодействия:

- между исполнительным органом государственной власти Иркутской области в области здравоохранения и муниципальными образованиями Иркутской области;

- между органами управления здравоохранением муниципальных образований Иркутской области;

- между исполнительным органом государственной власти Иркутской области по управлению в области здравоохранения и исполнительным органом государственной власти Усть-Ордынского Бурятского автономного округа по управлению в области здравоохранения в переходный период.

С учетом объединительного процесса необходимо создать единую нормативную правовую базу в сфере здравоохранения нового субъекта Российской Федерации.

Нормативная правовая база в сфере здравоохранения Иркутской области должна предусматривать систему мер по реализации областной государственной политики в области охраны здоровья граждан.

Важнейшим разделом является работа по разграничению полномочий в сфере здравоохранения между федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления в Иркутской области. Недопустимо формальное отношение к проведению этой работы. При этом необходимо учитывать следующее:

- особенности организации каждой медицинской службы;

- особенности конкретных муниципальных образований;

- возможность эффективного взаимодействия в части преемственности в оказании медицинской помощи на различных этапах;

- недопустимость формирования "очагов медицинской помощи", функционирующих вне единой системы здравоохранения Иркутской области;

- целесообразность гибких решений, учитывающих прежде всего интересы населения, а также возможности обеспечения максимальной управляемости каждой медицинской службы, учреждения, подразделения, каждого специалиста.

Деятельность по разграничению полномочий в сфере здравоохранения должна быть регламентирована соответствующим законом Иркутской области.

В 2017 году число государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, работающих в системе органов местного самоуправления области увеличилось на 5,5%. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности, в 2017 году составила 63%.^[5]

На 1 января 2018 года в областных государственных, муниципальных, ведомственных и федеральных учреждениях здравоохранения Иркутской области работает 51 338 тысяч человек, в том числе врачей 10 235, средних медицинских работников 23 368, младшего медицинского персонала 10 864 тысяч человек. Обеспеченность врачами составляет 40,8% на 10 000 населения (по РФ 43,3%). Обеспеченность средним медицинским персоналом составляет 93,2% на 10 000 населения (по РФ 94,9%). ^[6]

Весомую долю, как по объему страховых премий, так и по страховым выплатам на страховом рынке Иркутской области занимает обязательное медицинское страхование. Страховые премии в данном секторе в 2017 году выросли на 25,5%, а страховые выплаты – на 12,5% к 2016 году. Это соответственно повлияло на снижение коэффициента выплат по области на 9,4%. По итогам 2017 года уровень выплат в ОМС по области составил 82,3%.^[7]

В 2017 году в систему ОМС включены новые участники, в частности:

-федеральное государственное учреждение «201 стоматологическая поликлиника Сибирского военного округа» Министерства обороны РФ (г. Иркутск);

-МУЗ «Березняковская участковая больница»;

-МАНО «Центр детской стоматологии» (г. Ангарск);

-ООО «Элит-Дент» (г. Иркутск);

-ЗАО «Стоматологический центр» (г. Иркутск);

-ООО «Шафали» (Иркутский р-н, пос. Молодежный).

На территории Иркутской области действуют следующие целевые долгосрочные программы:

1. долгосрочная целевая программа модернизации Иркутской области на 2016-2018 годы, направленная на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений Иркутской области, внедрение современных информационных систем в здравоохранение, а также внедрение стандартов оказания медицинской помощи в медицинские учреждения Иркутской области, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

2.ведомственная целевая программа «Медицинская профилактика и формирование здорового образа жизни» на 2016-2018 годы на территории Иркутской области. Главной стратегической (долгосрочной) целью программы является формирование у населения Иркутской области идеологии здорового образа жизни, укрепление физического и духовного здоровья населения через объединенные усилия регионального и местного самоуправления и общества.

Реализация программы направлена на решение следующих основных задач:

1. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений Иркутской области.

2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи в медицинские учреждения Иркутской области, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Финансовое обеспечение мероприятий настоящей Программы осуществляется в пределах выделенных средств ФФОМС, предоставляемых в форме субсидий бюджету ТФОМС на реализацию Программы, в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации, а также в рамках бюджетных ассигнований бюджета области, бюджета ТФОМС Иркутской области, местных бюджетов, выделенных на эти цели.

В 2017 г. оформлено и выдано 29287 временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса обязательного медицинского страхования, 20699 полисов ОМС единого образца. Общее число застрахованных в Иркутской области в 2017 г. составляло 2 519 182 из них 992 682 работающих и 1 526 500 неработающих граждан.

В обновленной системе медицинского страхования у граждан появилось значительно больше гарантий на получение помощи. Услуги по медицинскому страхованию могут оказывать только те компании, у которых есть лицензия. Это крупные компании с большим уставным капиталом, способные обеспечить взятые обязательства, что также повышает качество услуг. Сейчас на территории Иркутской области действуют пять таких компаний.

На обязательное медицинское страхование граждан Иркутской области в 2017 году выделено 11,2 миллиарда рублей, что на 600 миллионов рублей больше, чем в 2016 году. Благодаря этому увеличился список услуг, которые лечебные учреждения могут оказывать бесплатно. С 2016 года в систему бесплатного медицинского страхования вошли перинатальные центры, а с 2017 года в этот перечень войдет и высокотехнологичная помощь.

Законом Иркутской области от 23 декабря 2016 года N 129-ОЗ «О БЮДЖЕТЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2017 ГОД» утверждены основные характеристики бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области (далее - фонд) на 2017 год:

1) общий объем доходов бюджета фонда в сумме 31265943,2 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в сумме 30755690,1 тыс. рублей, из бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сумме 420400,0 тыс. рублей;

2) общий объем расходов бюджета фонда в сумме 31321816,9 тыс. рублей;

3) дефицит бюджета фонда в сумме 55873,7 тыс. рублей.

Стратегия развития здравоохранения Иркутской области предполагает целостность и единство здравоохранения Иркутской области, основанного, прежде всего, на единстве стратегических целей и задач, а также на единых подходах к их решению.

Хорошая основа для проведения этой работы создана в процессе реализации приоритетного национального проекта "Здоровье". Национальный проект во многом содействует реализации предусмотренных действующим законодательством полномочий субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, но, ни в коем случае не подменяет их. При этом комплексная оценка эффективности проекта должна зависеть не от количества поставленного оборудования, медикаментов, сумм дополнительных выплат, а от показателей, характеризующих качество и доступность медицинской помощи для населения.

Таким образом, национальный проект "Здоровье" целесообразно рассматривать не просто как комплекс мер, направленных на поддержку здравоохранения, а как настоятельное требование комплексного развития отрасли с максимально активным участием субъектов Российской Федерации, городских округов и муниципальных районов.

Цель проекта: Улучшение состояния здоровья населения Иркутской области посредством воздействия на факторы, управляемые системой здравоохранения.

Задачи проекта:

1. Совершенствование системы управления здравоохранением в Иркутской области:

1) совершенствование нормативной правовой базы;

2) совершенствование взаимодействия между различными уровнями управления по реализации единой государственной политики в области охраны здоровья граждан;

3) формирование единой системы планирования и оценки деятельности в сфере здравоохранения, основанной на показателях качества медицинской помощи;

4) повышение качества медицинской и лекарственной помощи населению:

а) создание региональной системы управления качеством в здравоохранении, том числе на основе принципов доказательной медицины;

б) создание системы лекарственного обеспечения населения Иркутской области.

2. Укрепление сельского здравоохранения.

3. Обеспечение интеграции здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа с системой оказания медицинской помощи населению Иркутской области.

4. Осуществление полномочий Российской Федерации, переданных органам государственной власти Российской Федерацией в сфере здравоохранения (осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения); лицензирование следующих видов деятельности:

- медицинская деятельность организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

- фармацевтическая деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения);

- деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения).

5. Обеспечение эффективной реализации на территории Иркутской области мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье".

6. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Иркутской области:

1) оптимизация первичной медико-санитарной помощи;

2) совершенствование деятельности государственных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Иркутской области (далее - областные государственные учреждения здравоохранения);

3) организация заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, безвозмездное обеспечение организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, и муниципальных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение за плату иных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами;

4) оптимизация медицинской помощи при социально значимых заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих;

5) повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению Иркутской области.

7. Совершенствование системы финансирования здравоохранения:

1) переход от сметного финансирования к оплате услуг по законченному случаю;

2) разработка отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении.

8. Повышение защищенности и устойчивости функционирования областных государственных учреждений здравоохранения и учреждений здравоохранения муниципальных образований Иркутской области.

9. Улучшение состояния здоровья взрослого населения:

1) снижение смертности и инвалидизации населения области от сердечно - сосудистых и социально значимых заболеваний, отравлений и травм;

2) совершенствование мероприятий по охране здоровья работающих, развитие служб медицины труда;

3) организация медицинской помощи пенсионерам, установление порядка и объема мер социальной поддержки для отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

4) организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации);

5) организация оказания медицинской помощи, предусмотренной законодательством Иркутской области для определенных категорий граждан.

10. Улучшение состояния здоровья матери и ребенка:

1) снижение младенческой и материнской смертности;

2) улучшение репродуктивного здоровья;

3) повышение эффективности диспансеризации детей;

4) перинатальная профилактика ВИЧ.

11. Совершенствование работы по подготовке и повышению квалификации медицинских кадров.

12. Развитие медицинской науки.

13. Развитие профилактической медицины.

Для решения поставленных задач необходимо провести мероприятия, направленные на:

1) совершенствование системы управления здравоохранением;

2) совершенствование системы финансирования здравоохранения;

3) развитие профилактической медицины;

4) развитие первичной медико-санитарной помощи;

5) совершенствование организации лекарственного обеспечения населения;

6) совершенствование деятельности областных государственных учреждений здравоохранения;

7) обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

8) совершенствование медицинского образования и науки.

Для Иркутской области численность работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации с момента начала реализации национального проекта «Здоровье» за период 2011-2017 гг. составляет 427 411 человек, за 6 лет проведен осмотр 317 155 человек (74,2%).^[8]
     По результатам проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан выявлено, что около 50,0% осмотренных нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях, и лишь около 30,0% граждан считаются практически здоровыми.
     Основными заболеваниями, установленными во время дополнительной диспансеризации стали болезни системы кровообращения, болезни глаза и болезни мочеполовой системы, из социально-значимых заболеваний - сахарный диабет и злокачественные образования.

2. Проведение дополнительной диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Для Иркутской области численность детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих дополнительной диспансеризации за период 2011-2017 гг. составляет 39 000, за 5 лет диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации проведена на 94,9% (осмотрено 37 023 человека).^[9]

3. Также уже в течение нескольких лет осуществляется перечисление денежных выплат стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и врачам общей практики (семейным врачам) в размере 10 тыс. рублей в месяц, медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) - в размере 5 тыс. рублей в месяц за оказание дополнительной медицинской помощи.

Дополнительные выплаты получают около двух с половиной тысяч человек в год.

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.08.2009 г. №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» на территории Иркутской области организованы и работают центры здоровья на базе следующих медицинских организаций:

• МУЗ «Клиническая больница № 1»
• МУЗ «Городская клиническая больница № 8» администрации
• г. Иркутска
• МУЗ «Поликлиника № 17» г. Иркутска
• МЛПУ «Центральная районная больница г. Бодайбо»
• МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» г. Иркутска
• МУЗ «Городская детская больница №1» г. Ангарск
• МУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер «Здоровье» г. Ангарск
• МУ «Усть-Илимская центральная городская больница»
• МУЗ «Тайшетская центральная больница»
• МУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер» г. Усолье-Сибирское
• МУЗ «Детская городская больница» г. Братск
• МУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер «Здоровье» г. Братск
• МЛУ «Детская городская больница» г. Черемхово
• МУЗ «Саянская городская больница»
• ГУЗ «Иркутский областной врачебно-физкультурный диспансер «Здоровье».

В настоящее время для системы здравоохранения Иркутской области характерно наличие комплекса проблем, свидетельствующих о необходимости работы по ее совершенствованию. К указанным проблемам относятся следующие:

1) высокий уровень заболеваемости, инвалидизации, смертности населения, в т.ч. смертности в трудоспособном возрасте;

2) необходимость повышения качества медицинской помощи на всех этапах ее оказания;

3) ограничение доступности отдельных видов медицинской помощи, особенно для сельских жителей, а также высокотехнологичной медицинской помощи для всего населения Иркутской области;

4) недостаток и низкая эффективность использования имеющихся медицинских кадров в первичном звене здравоохранения;

5) медленные темпы развития общих врачебных практик в здравоохранении в сельских поселениях;

6) неоправданное увеличение объемов стационарной помощи при недостаточных объемах амбулаторно-поликлинической и слабом развитии стационарозамещающих технологий;

7) нерациональное использование имеющегося коечного фонда;

8) слабая материально-техническая база учреждений здравоохранения, прежде всего, на этапе первичной медико-санитарной помощи;

9) недостаточная социальная защищенность медицинских работников.

В настоящее время в системе здравоохранения Иркутской области существует ряд проблем, таких, как:

1.Объемы государственных гарантий в бесплатной медицинской помощи превышают имеющиеся финансовые ресурсы при росте соплатежей населения.

2. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере осуществляется самими гражданами. Расходы населения на платные медицинские услуги устойчиво растут. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными.

Представленный перечень проблем, безусловно, не является исчерпывающим. Вместе с тем, очевидно, что система здравоохранения Иркутской области должна играть более значимую роль в вопросах охраны здоровья населения области. Учитывая, что состояние здоровья населения во многом зависит от экономических, социальных, географических и многих других факторов, необходимо четко определить зону ответственности здравоохранения в данном вопросе. В этой связи система здравоохранения Иркутской области не может рассматриваться просто как сфера услуг, обеспечивающая соответствующие потребности отдельных категорий граждан. Она должна рассматриваться как одна из главных составляющих государственной политики, реализуемой на всех уровнях власти.

Кроме того, в системе здравоохранения Иркутской области остаются нерешенными проблемы, характерные и для здравоохранения всей России.

3. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

3.1. Проблемы системы ОМС

Новый закон «Об обязательном медицинском страховании» вызвал много критики со стороны страхового сообщества.

С января 2011 года началось поэтапное вступление в силу закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Закон касается всех 138 миллионов человек населения России, и предстоит долгая кропотливая работа всех участников процесса.

Среди основных недостатков в реализации программ и мероприятий по модернизации здравоохранения можно отметить следующие.

• Позднее принятие нормативных правовых актов и издание методических рекомендаций в части задачи «внедрение современных информационных систем в здравоохранение», а также в части утверждения укрупненных нормативов предельной цены капитального и текущего ремонта объектов здравоохранения, порядка формирования начальных (максимальных) цен контрактов (цен лотов) на отдельные виды медицинского оборудования.
• Субъекты Российской Федерации не успели своевременно сформировать конкурсную документацию на размещение государственного заказа на поставку медицинского оборудования, заключить государственные и муниципальные контракты на выполнение работ по капитальным ремонтам объектов здравоохранения из-за некачественной и несвоевременной подготовки проектно-сметной документации и локальных смет проектировщиками.
• Неравномерность внедрения стандартов медицинской помощи на территории региона.

Субъекты Российской Федерации отмечают следующие проблемы, возникающие в процессе реализации Программ модернизации.

• Длительность процедуры (от 1 до 1,5 месяцев) внесения изменений и согласования изменений в Программы модернизации с Минздравсоцразвития России и ФОМС, что затрудняет выполнение всех мероприятий своевременно и качественно, влечет существенные затраты на командировочные расходы.
• Сложный порядок внесения изменений в Программы модернизации в части согласования использования экономии средств от проведения аукционов на проведение капитальных ремонтов и приобретение медицинского оборудования, а также при реализации мероприятий по внедрению федеральных стандартов медицинской помощи.
• Дефицит квалифицированных кадров в медицинских организациях для подготовки конкурсной документации и технических заданий; трудности формирования начальной (максимальной) цены контракта путем запроса предложений о ценах на медицинское оборудование у производителей и (или) уполномоченных представителей производителей; затягивание сроков предоставления информации от поставщиков для формирования цены не позволяет оптимизировать сроки подготовки документации на конкурсные торги и своевременно освоить выделенные финансовые средства.
• Нарушение сроков исполнения контрактов недобросовестными подрядчиками и поставщиками; отсутствие возможностей объективной оценки участников аукционных процедур при размещении заказа на проведение капитального ремонта и поставку медицинского оборудования в рамках Федерального закона № 94-ФЗ; обязанность заключать контракты с победителем конкурсных процедур с заведомо плохой репутацией.
• Недостаточность средств на реализацию задачи «внедрение современных информационных систем в здравоохранение», низкая подготовленность медицинских организаций к внедрению современных информационных технологий; повышение нагрузки на персонал по решению большого объема задач в короткий период времени; незаинтересованность рядовых врачей во внедрении информационных технологий в медицине; нормативными правовыми актами пока не определен статус электронного медицинского документа.
• Отсутствие у субъектов Российской Федерации возможности самостоятельно перераспределять финансовые средства на внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи в разрезе ЛПУ при превышении фактических объемов над плановыми.
• Выполнение порядков оказания медицинской помощи затруднительно в учреждениях, расположенных в приспособленных помещениях, не имеющих дорогостоящего современного оборудования и специалистов необходимой квалификации.
• Неэффективный контроль руководителей учреждений здравоохранения, глав муниципальных образований за реализацией программных мероприятий.
• Трудоемкость процедуры представления отчетности в Росздравнадзор и ФОМС сопряжена с обработкой огромного массива информации, создает дополнительную нагрузку на персонал медицинских учреждений, органов управления здравоохранения в пределах существующего штатного расписания.
• Работа по созданию системы первичной доврачебной помощи в домовых хозяйствах, осуществляемая как общественная на добровольных началах, сопряжена с завышенными требованиями к перечню рекомендуемых инструментов и обязательной отчётности.

В полученных из субъектов Российской Федерации материалах отмечается, что Программы модернизации доказали свою необходимость и своевременность. Финансовая поддержка Федерального центра позволяет субъектам Российской Федерации комплексно решать первоочередные задачи, касающиеся материально-технического, информационного и кадрового обеспечения регионального здравоохранения, стандартизации медицинской помощи.

Многие объекты здравоохранения нуждаются в проведении капитального ремонта и реконструкции, стандарты медицинской помощи внедряются и оплачиваются по полному тарифу только при отдельных заболеваниях, без государственной поддержки невозможно решить проблему кадровой обеспеченности отрасли.

Сегодня в системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них главными являются:

1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения как минимум в 1,5 раза. Нет достаточного финансирования – нет достойной оплаты труда медицинского персонала, нет достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, нет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами.

2. Вторая важная проблема – это дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Не будет врачей - не будет доступной медицинской помощи. Именно врач обеспечивает пропускную способность сети здравоохранения. Сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения.^[10] Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40–50% выше, чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованны.

Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда, – она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации. Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5–2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах.

Дефицит также будет связан с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15–20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки.

3. Третья важнейшая проблема – это неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача - плохо, но нет квалифицированного врача - также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.

4. Четвертая проблема – это отставание нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи.

Наше население также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках.

Более того, сегодня в Российской Федерации преимущественно инвалиды (около 13 млн. человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами.

5. Пятая проблема – это очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа – в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов – в 6,5 раза меньше. Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить как минимум в 2–3 раза.

6. Шестая проблема – это неэффективное управление отраслью на всех уровнях. Например, в Российской Федерации отсутствует стратегическое планирование и ответственность руководителей всех уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.

Несмотря на все проблемы, существующие в системе здравоохранения, стоит отметить ряд улучшений, связанных с реализацией закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326 от 19 ноября 2010 года.

Важнейшим направлением улучшения положения граждан должно стать повышение доступности медицинской помощи и выравнивание условий ее получения. Сегодня объемы, качество и доступность медицины в разных регионах России существенно отличаются – в силу, в первую очередь, различий в финансовой обеспеченности и материально-технической базе.

Что касается страховых компаний, то пока им не приходилось реально бороться за выбор клиентов. Но сейчас есть основания считать, что теперь страховые компании начнут осмысленную борьбу за застрахованного.

Закон требует, как бы высокопарно это не звучало, переориентации деятельности медучреждений и страховых компаний на гражданина. Медицинским организациям теперь поставлена цель зарабатывать (а не получать по смете) деньги, повышая количество и качество оказываемых гражданам медицинских услуг, а благополучие страховой компании теперь зависит от качества ее работы, от того, выберет ли ее гражданин.
Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

3.2.Перспективы развития ОМС

При формировании приоритетов и задач до 2020 г. необходимо принять во внимание цели по улучшению здоровья населения, поставленные Правительством Российской Федерации к этому сроку.

Система здравоохранения в каждой стране - это продукт её уникальных условий, истории, политической жизни и национального характера. Не существует универсальной идеальной модели здравоохранения, пригодной для любой страны. Во всех странах мира система здравоохранения сталкивается с проблемами постоянного удорожания медицинской помощи за счёт внедрения новых технологий и инновационных медицинских изделий и лекарств. Особенностью системы здравоохранения нашей страны является её выход из советской государственной монополии, обеспечивающей равнодоступность населению бесплатной медицинской помощи одинакового для всех качества. Это определяет ожидания большинства населения Российской Федерации, особенно старшего поколения.

Сложным вызовом и одновременно важнейшей задачей отечественного здравоохранения является создание условий для сохранения принципов социального равенства и солидарности, но при этом - постоянного обновления стандартов медицинской помощи с включением в них наиболее эффективных и качественных современных медицинских технологий.

Подобная гармония может быть достигнута лишь с помощью параллельной реализации двух процессов: оптимизации и повышения внутренней эффективности системы здравоохранения и активного инновационного развития медицины. По прогнозам экспертов, в ближайшее десятилетие страны с развитой экономикой полностью сменят технологический уклад и перейдут на использование новейших достижений в области биомедицины, информатики, нанотехнологий.

Внедрение современной персонифицированной высокоэффективной медицины позволит преодолеть неизлечимые на сегодня заболевания, увеличить продолжительность жизни, существенно изменить представления о параметрах здоровья и потенциальных возможностях организма человека. Здравоохранение превратится в отрасль индустрии, производящую востребованный интеллектуальный продукт.

В России сохраняется огромный научный потенциал для развития биомедицинских технологий, но, в то же время, существуют организационные, кадровые, инфраструктурные проблемы, мешающие сделать рывок и догнать развитые в технологическом отношении страны.

Проект государственной программы развития здравоохранения до 2020 года включает специальную подпрограмму по инновационному развитию. Совместно с научным, медицинским, экспертным сообществом предстоит определить единые государственные приоритеты в области биомедицины, укрепить научные школы, сформировав научно-образовательные кластеры на базе лучших университетов и придав креативный характер образованию.

Ускорение инновационного развития потребует не просто параллельной, а опережающей подготовки квалифицированных кадров, научных и медицинских работников, носителей технологий. Планируется технологически обновить научную инфраструктуру, создать сеть центров доклинических исследований, в которых будут созданы условия для разработки моделей заболеваний человека у животных, собраны коллекции различных биоматериалов и клеточных культур, сконцентрированы уникальные аппаратно-технические возможности. Чрезвычайно важно активнее внедрять программно-целевое финансирование биомедицинских проектов, привлекать бизнес к управленческим функциям и сопровождению процессов внедрения новых медицинских продуктов.

При всей значимости решения организационных, научно-методических, материально-технических, финансовых вопросов судьбу преобразования отечественного здравоохранения будут решать кадры, каждый из более чем 3-миллионной армии медицинских работников.

Принципиальное значение имеет подготовка будущих врачей, сегодняшних студентов медицинских вузов. Даже поверхностный просмотр учебных программ медицинских вузов свидетельствует о том, что подготовка студентов и врачей в наших университетах и академиях находится на очень разном уровне. Во многих вузах программы обучения фундаментальным биомедицинским дисциплинам, без которых современная медицина существовать не может, существенно отстают от достижений сегодняшнего дня. Чтобы изменить ситуацию, Министерством здравоохранения инициированы пересмотр и обновление рабочих программ и учебных планов медицинских вузов в рамках принятых государственных образовательных стандартов третьего поколения. Сближение высшего медицинского образования и современных научных школ будет осуществляться путём создания научно-образовательных кластеров на базе ведущих медицинских университетов и активного привлечения студентов к исследовательской работе. Работа уже начата и будет всемерно развита в будущем.

Министерство здравоохранения призывает всё медицинское сообщество принять самое активное участие в отработке профессиональных стандартов и состыковке их с образовательными вузовскими и послевузовскими программами, совершенствовании механизмов неформальной квалификационной аттестации врачей.

Обеспечение отрасли здравоохранения кадрами – одна из самых сложных задач. Необходимо обеспечить не просто достаточное количество медицинских работников, но соответствие их профиля и квалификации реальным потребностям трёхуровневой системы оказания медицинской помощи. Не все выпускники медицинских вузов, колледжей и училищ приходят работать по профессии, сохраняется отток высококвалифицированных специалистов из медицинских организаций государственной системы здравоохранения. Причиной этому является низкий уровень заработной платы и сложное социальное положение медицинских работников в государственных и муниципальных медицинских организациях.

Повышение социального статуса врачей и других медицинских работников, улучшение их материального положения является одним из наиболее значимых факторов их мотивации к творческому труду и самоотдаче. Без обеспечения этих условий не удастся укрепить кадровый потенциал отрасли, повысить престиж медицинской профессии, ликвидировать отток медицинских кадров.

Мерой чрезвычайной важности является повышение к 2018 году средней заработной платы врачей до уровня, двукратно превышающего средний уровень зарплаты по региону, а заработной платы среднего и младшего персонала – до 100%. Необходимо подчеркнуть, что законодательно заложенное развитие системы ОМС на базе новых стандартов медицинской помощи позволит обеспечить необходимые темпы роста заработной платы медицинских работников до 2018 года при условии правильного проведения тарифной политики субъектами Российской Федерации.

Обязательным условием эффективного функционирования всей системы здравоохранения является закрепление подготовленных кадров на конкретных рабочих местах, в том числе в удалённых районах страны и сельской местности.

Вместе с тем следует отметить значительную долю ответственности за организацию и предоставление мер социальной поддержки медицинским работникам со стороны органов управления субъектов Российской Федерации. Необходимо напомнить, что по указу Президента страны каждый субъект Российской Федерации должен сформировать свою региональную программу кадрового обеспечения здравоохранения, содержащую механизмы привлечения молодых специалистов и сохранения имеющегося кадрового потенциала.

Не только профессионализм, но чувство ответственности, доброта и милосердие являются отличительными чертами представителей врачебной профессии. Большую тревогу вызывает тот факт, что в последнее время одной из главных жалоб на медицинских работников стало нарушение ими норм деонтологии и медицинской этики. Не вызывает сомнений, что большинство врачей верны профессии и данной некогда клятве, однако грубость, равнодушие и невнимательность со стороны отдельных медицинских работников, факты финансового вымогательства порочат не только отдельных представителей, но и в целом всю профессию врача.

Главное, что должно быть предпринято, – это совершенствование организации самого врачебного сообщества. Врач, позволивший себе недопустимое поведение в отношении больного, должен быть, прежде всего, осуждён коллегами, отторгнут самим врачебным сообществом. Назрела необходимость развития медицинских профессиональных общественных организаций, способных координировать вопросы развития всех основных направлений современной медицины, объединять врачей на основе корпоративной ответственности и корпоративной этики.

Созданная в настоящее время законодательная и нормативная база позволяет активно и последовательно формировать профессиональное самосознание и саморегулирование врачебного сообщества. Только консолидация на принципах профессионализма, ответственности, честности и равноправия позволит достойно ответить на вызовы современности и укрепить главное достояние нашей страны – здоровье и жизнь россиян.

Необходимо понимать: чтобы реализовать программу приоритетов и задач развития здравоохранения до 2020 г., потребуются консолидированные усилия всего общества – это и эффективная работа команды управленцев здравоохранением, и принятие нелегких решений по увеличению финансирования государственных расходов на здравоохранение, и, безусловно, ответственность самих граждан за сохранение и укрепление своего здоровья.

Из вышеперечисленных направлений, а также анализа нерешенных проблем и вызовов, стоящих перед отраслью, вытекают приоритеты и задачи, которые должны быть отражены в программе здравоохранения.

Приоритеты:

- Сохранение и укрепление здоровья граждан трудоспособного возраста.

- Сохранение и укрепление здоровья женщин репродуктивного возраста и детей, пропаганда рождаемости.

- Формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации.

- Формирование доступных и качественных медико-социальных услуг для граждан старшей возрастной группы и инвалидов.

- Повышение эффективности расходования государственных ресурсов.

Задачи:

1. Увеличить в 1,5 раза тарифы на Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, соответственно, минимум в 1,5 раза увеличится оплата труда медицинских работников и появится возможность соблюдать современные стандарты медицинской помощи.

2. Увеличить в 3 раза бесплатное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, причем это важно сделать для детей и граждан, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями.

3. Повысить квалификацию медицинских работников.

4. Увеличить в 2 раза объем высокотехнологичной медицинской помощи для уже действующих лечебных учреждений.

5. Развивать школьную и производственную медицину.

При этом необходимо обеспечить строжайший контроль над эффективностью расходования государственных средств и использования ресурсов.

Эффективность управления и дополнительных вложений в здравоохранение оценивается по снижению смертности и заболеваемости населения в соответствии с целевыми показателями, т.е. по сохранению человеческого ресурса страны. Показано, что это позволит сохранить до 6% ВВП ежегодно, причем преимущественно этот эффект связан с тем, что благодаря продлению ожидаемой продолжительности жизни граждан минимум на 5 лет можно будет продлить поэтапно пенсионный возраст на эти 5 лет.

В заключение еще один аргумент в пользу необходимости решения вышеперечисленных задач. Сегодня в условиях серьезного расслоения населения по уровню доходов и замедления снижения доли бедного населения, а также весьма вероятного мирового экономического кризиса (и, как следствие, снижения темпов роста ВВП и бюджетных расходов) возможно нарастание социальной напряженности в обществе. Однако повышение доступности бесплатной медицинской помощи для большинства населения могло бы сыграть существенную стабилизирующую роль в этом вопросе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

Обязательное страхование является важным элементом системы благосостояния в государстве, от состояния и эффективности которого во многом зависит стабильность социальной и финансово-экономической систем, уровень развития общества.

На протяжении последних восьми лет в РФ доля премий по обязательным видам страхования в совокупной страховой премии постоянно растет. При этом такое увеличение доли обязательных видов страхования вызвано не сокращением размера сборов по добровольным видам страхования, а более динамичным ростом обязательных видов, в первую очередь, ОМС.

Система обязательного медицинского страхования показала свою способность к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним из центров внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения.

Принятие закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326 от 19 ноября 2010 года символизирует новый этап в развитии системы обязательного медицинского страхования, основной целью которого стоит ее совершенствование и модернизация.
Введение единого электронного полиса и единой информационной базы - прогрессивный шаг, облегчающий жизнь многим участникам системы обеспечения конституционного права граждан.

Облегчен и совершенствован порядок получения бесплатной медицинской помощи ее непосредственными адресатами. Им гарантирован выбор страховой медицинской организации, возможность ее смены, право выбора застрахованным лечебно-профилактического учреждения и лечащего врача независимо от места регистрации и постоянного проживания. Формально право выбора страховой компании у гражданина было и до принятия нового закона, но реально выбор за работающих граждан осуществлял работодатель, а за неработающих – соответствующий орган исполнительной власти субъекта Федерации. Согласно новому закону, выбор осуществляет только гражданин, это его исключительное право.

Введение же единого электронного полиса и единой информационной базы, позволяющей хранить информацию обо всех медицинских заключениях, сделанными различными врачами, позволит более точно и правильно диагностировать те или иные заболевания.
Новый порядок выбора создает условия для формирования конкуренции среди страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, что выступает мощным экономическим стимулом увеличения качества оказываемой ими медпомощи.

Законодательно закреплены обязательства исполнительной власти субъектов Российской Федерации по страхованию в системе ОМС неработающего населения: детей, пенсионеров, инвалидов, родителей, находящихся в отпуске по уходу за детьми, зарегистрированных безработных и др. Они выведены в отдельную категорию, на их счет ОМС также будут начисляться страховые взносы. В этих целях уполномочен круг ответственных за это лиц, их ответственность и сроки.

Предусмотрена система контроля и ответственность всех участников системы ОМС, в том числе для медицинских организаций за некачественное оказание медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств за гарантированные государством бесплатные услуги, за отказ в оказании медицинской помощи и другие нарушения. Закон предусматривает систему штрафов за данные нарушения, а в роли защитников прав пациентов будут выступать страховые компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Отмена необходимости заключения договора со страховыми организациями и контроля за выдачу и изъятие полисов ОМС облегчила жизнь бухгалтерам и кадровым службам.

Очевидно, что вновь принятый закон в дальнейшем будет, подвергнут изменениям и дополнениям, так как он не включил в себя многих важных аспектов передового опыта зарубежных стран. Причина тому - неготовность нашего общества принять его в силу слабой развитости страхового дела. Однако, вектор дальнейшего развития медицинского страхования выбран верный, что создает благополучную предпосылку развития важного для каждого человека института общественной жизни нашего государства.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция РФ от 1993 г. (с изм. от 09.06.01) // Справ.-правов. система «Консультант».
2. Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования» от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ// Справ.-правов. система «Консультант».
3. Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27 ноября 1992 года N 4015-1 -ФЗ// Справ.-правов. система «Консультант».
4. Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 19 ноября 2010 года № 326 // Справ.-правов. система «Консультант».
5. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 года № 1499-1 // Справ.-правов. система «Консультант».
6. Андреева Е. В., Бахматов С. А., Русакова О. И., Самаруха В. И. Развитие страхового рынка России в современных условиях. Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2008.-С.153-155.
7. Авксентьев В.И. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования /В.И. Авксентьев, А.А. Цыганов, Л.Н. Шолпо /Юридическая и правовая работа в страховании.- 2015.- N 4.- 128 с.
8. Архипов А.П., Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования /А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. -2006. - №6.- С.43-45.
9. Бахматов С.А. Развитие страхового рынка России в современных условиях. Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2011.-137 с.
10. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь.- 2014.- № 3.-С.17.
11. Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. "Модели системы обязательного медицинского страхования" // Финансы.- 2013 .-№3.-С.39.
12. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник.- 2015.-№16.- С.4
13. Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации // Российская юстиция.-2014.- N 10. -С.23.
14. Право социального обеспечения России: Учебник./Под ред. К. Н. Гусова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008.-672 с.
15. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов.- М.: ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007.-325 с.
16. Русакова О. И. Пути совершенствования взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования. Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2002. - С. 225-228.
17. Семенков А.В. Медицинское страхование/ А.В. Семенков, А.Ю. Чернов Медицинское страхование. - М.:Финстатинформ, 2007. - 4с.
18. Информационно-правовая система «Консультант – плюс».
19. Официальный сайт Агентства экономической информации Эксперт РА [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://raexpert.ru/.
20. Страхование сегодня [Электронный ресурс].- Режим доступа: http:// http://www.insur-info.ru/.
21. Официальный сайт «РБК рейтинг» [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://rating.rbc.ru/.
22. Официальный сайт/ «Территориальный орган фед. Службы государственной статистики по Иркутской области». - Режим доступа: http//irkutskstat/gks.ru
23. Официальный сайт/ «Представительство Всероссийского союза страховщиков в Сибирском федеральном округе». - Режим доступа: www.sib-insur.ru.
24. Официальный сайт/ «Информационный Иркутский портал» Парламентский вестник / перспективы развития здравоохранения Иркутской области . - Режим доступа: http://irk-vesti.ru/vestnik-parlamenta.
25. Официальный сайт/ «Портал Иркутской области».- Режим доступа: http://irkutsk.news-city.info.
26. ОЭСР – Организация стран экономического сотрудничества и развития, включает большинство стран ЕС, Канаду, США, Мексику, Японию, Южную Корею и Австралию, Официальный сайт/ «База данных Росстата».-Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/

1. лат., олицетворение. ↑

2. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов.- М.: ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007.- С. 109. ↑

3. Официальный сайт/ «Территориальный орган фед. Службы государственной статистики по Иркутской области». - Режим доступа: http//irkutskstat/gks.ru ↑

4. Официальный сайт/ «Территориальный орган фед. Службы государственной статистики по Иркутской области». - Режим доступа: http//irkutskstat/gks.ru ↑

5. Официальный сайт/ « Представительства Всероссийского союза страховщиков в Сибирском федеральном округе». - Режим доступа: www.sib-insur.ru. ↑

6. Официальный сайт/ «Информационный Иркутский портал » Парламентский вестник / перспективы развития здравоохранения Иркутской области . - Режим доступа: http://irk-vesti.ru/vestnik-parlamenta. ↑

7. Официальный сайт/ «Представительства Всероссийского союза страховщиков в Сибирском федеральном округе».- Режим доступа: www.sib-insur.ru ↑

8. Официальный сайт/ «Портал Иркутской области».- Режим доступа: http://irkutsk.news-city.info. ↑

9. Официальный сайт/ «Портал Иркутской области».- Режим доступа: http://irkutsk.news-city.info/ ↑

10. ОЭСР – Организация стран экономического сотрудничества и развития, включает большинство стран ЕС, Канаду, США, Мексику, Японию, Южную Корею и Австралию, Официальный сайт/ «База данных Росстата».-Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/ ↑